Rozliczanie opieki koordynowanej
Co trzeba zrobić, żeby NFZ zapłacił. Cztery strumienie pieniędzy, wymagania formalne, terminy.
4 strumienie finansowania OK
1. Wyższa stawka kapitacyjna za koordynację
Dotyczy koordynatora budżetu powierzonego OK (§40 ust. 2 pkt 2). Warunek: aneks OK + minimum 5% pacjentów z poradą kompleksową (liczone od 01.01 roku poprzedniego do końca poprzedniego miesiąca). Stawka roczna per pacjent rośnie z 7,92 zł (baza poz. 6.1) do 11,88 zł/os./rok (7,92 × mnożnik ×1,5 od 01.01.2026; wcześniej ×1,25).
Uwaga: koordynator profilaktyczny (§40 ust. 2 pkt 1, pacjenci 25+) = stawka poz. 6.1 bez mnożnika (7,92 zł/os./rok).§40 ust. 2 pkt 2 Zarz. 22/2025 zm. 8/2026
2. Ryczałt dla nowych podmiotów (6 mies.)
7 657,50 zł/mies. przez pierwsze 6 miesięcy — tylko dla nowo przystępujących (do 5 000 pacjentów). Przychodnie powyżej 5 000 pacjentów: 7 657,50 zł + stawka z poz. 6.1 × 1,25 za każdą osobę ponad 5 000. Stały ryczałt dla wszystkich wygasł 30.06.2025.§41a Zarz. 79/2025 zm. 8/2026
3. Kwartalny dodatek motywacyjny (od 01.01.2026)
Poziom objęcia = % pacjentów z poradą kompleksową w budżecie OK. Wypłata po zakończeniu każdego kwartału.§16 ust. 14–16 Zarz. 8/2026 · lp. 1.18–1.20 zał. nr 1
| Poziom objęcia poradami kompleksowymi | Dodatek kwartalny |
|---|---|
| 5% – 10% | 3 000 zł |
| powyżej 10% do poniżej 20% | 5 000 zł |
| 20% i więcej | 9 000 zł |
4. Budżet powierzony OK — za wykonane świadczenia
Odrębna pula na badania, konsultacje specjalistyczne, porady edukacyjne i poradę kompleksową. Rozliczane za wykonaną usługę do wysokości budżetu. Pozycje 7.x w Zał. nr 1.§15 ust. 2
Wymagania formalne — co trzeba zrobić
| Krok | Co | Szczegóły |
|---|---|---|
| 1 | Aneks z OW NFZ | Wniosek o rozszerzenie umowy POZ o zakres "świadczenia w budżecie powierzonym OK". Można w ciągu całego roku. |
| 2 | Specjaliści w harmonogramie | W Portalu NFZ: min. 1 specjalista na każdą realizowaną grupę dziedzinową. Więcej specjalistów = wyższy budżet. |
| 3 | Koordynator | Nie musi być medykiem — może być rejestratorka z rozszerzonym zakresem. Kluczowe: aktywne umawianie, monitorowanie IPOM. |
| 4 | Start w 3 miesiące | Pierwsze świadczenia muszą pojawić się w ciągu 3 mies. od podpisania aneksu. |
| 5 | Sprawozdawczość | Komunikat SWIAD do 10. dnia następnego miesiąca. |
Kluczowe limity — do zapamiętania
| Zasada | Szczegóły | Przepis |
|---|---|---|
| Porada wstępna ≠ budżet OK | Ze stawki kapitacyjnej — nie ma osobnej wyceny z OK | §16.12 |
| Badania z porady wstępnej = budżet OK | Można rozliczyć nawet jeśli choroba się nie potwierdzi | §16.12 |
| Brak choroby = brak porady kompleksowej | Badania OK → choroby nie potwierdzono → porady kompleksowej NIE rozliczysz | §16.13 |
| Spec nie rozlicza swoich deklarantów | Lekarz POZ będący specjalistą nie może konsultować własnych pacjentów za OK | §16.11 |
| Konsultacja telefoniczna jest OK | POZ ↔ specjalista przez teleporadę — można rozliczyć | §16.7 |
| Ferrytyna/B12 ≠ budżet OK | To osobny budżet diagnostyczny (poz. 1.17–1.31), nie OK (poz. 7.x) | §15.1-2 |