Rozliczanie opieki koordynowanej
Co trzeba zrobić, żeby NFZ zapłacił. Cztery strumienie pieniędzy, wymagania formalne, terminy.
OK to aneks do umowy POZ — przychodnia dostaje dodatkowy budżet na pacjentów przewlekle chorych. Można podpisać w ciągu całego roku.
5 grup dziedzinowych — rozliczasz tylko badania z grupy pacjenta
DIABETOLOGIA
E10–E14, R73
KARDIOLOGIA
I10–I15, I20, I25, I48, I50
ENDOKRYNOLOGIA
E01–E06, E89.0
PULMONOLOGIA
J41–J45
NEFROLOGIA
N18
4 strumienie finansowania OK
1. Wyższa stawka kapitacyjna za koordynację
Warunek: aneks OK + minimum 5% pacjentów objętych programem. Stawka rośnie z ~7,56 zł do ~12 zł/os./rok (wzrost ~50%).§40–41 Zarz. 22/2025 zm. 8/2026
2. Ryczałt dla nowych podmiotów (6 mies.)
~7 700 zł/mies. przez 6 miesięcy — tylko dla nowo przystępujących. Stały ryczałt dla wszystkich wygasł 31.12.2025.Zarz. 8/2026
3. Kwartalny dodatek motywacyjny (od 2026)
| % pacjentów w OK | Miesięcznie | Kwartalnie |
|---|---|---|
| 5% – 10% | 3 000 zł | 9 000 zł |
| 10% – 20% | 5 000 zł | 15 000 zł |
| powyżej 20% | 9 000 zł | 27 000 zł |
4. Budżet powierzony OK — za wykonane świadczenia
Odrębna pula na badania, konsultacje specjalistyczne, porady edukacyjne i poradę kompleksową. Rozliczane za wykonaną usługę do wysokości budżetu. Pozycje 7.x w Zał. nr 1.§15 ust. 2
3 kolejne miesiące bez świadczeń OK = wstrzymanie WSZYSTKIEGO: wyższej stawki, ryczałtu i dodatku motywacyjnego.§41 ust. 3
Wymagania formalne — co trzeba zrobić
| Krok | Co | Szczegóły |
|---|---|---|
| 1 | Aneks z OW NFZ | Wniosek o rozszerzenie umowy POZ o zakres "świadczenia w budżecie powierzonym OK". Można w ciągu całego roku. |
| 2 | Specjaliści w harmonogramie | W Portalu NFZ: min. 1 specjalista na każdą realizowaną grupę dziedzinową. Więcej specjalistów = wyższy budżet. |
| 3 | Koordynator | Nie musi być medykiem — może być rejestratorka z rozszerzonym zakresem. Kluczowe: aktywne umawianie, monitorowanie IPOM. |
| 4 | Start w 3 miesiące | Pierwsze świadczenia muszą pojawić się w ciągu 3 mies. od podpisania aneksu. |
| 5 | Sprawozdawczość | Komunikat SWIAD do 10. dnia następnego miesiąca. |
Kluczowe limity — do zapamiętania
1×
Porada kompleksowa
/rok /pacjent
9×
Edukacja + dietetyk
łącznie /rok
3%
Konsultacje spec.
max % budżetu OK
3m
Bez świadczeń
= wstrzymanie
Zasady rozliczeń — najczęstsze pomyłki
| Zasada | Szczegóły | Przepis |
|---|---|---|
| Porada wstępna ≠ budżet OK | Ze stawki kapitacyjnej — nie ma osobnej wyceny z OK | §16.12 |
| Badania z porady wstępnej = budżet OK | Można rozliczyć nawet jeśli choroba się nie potwierdzi | §16.12 |
| Brak choroby = brak porady kompleksowej | Badania OK → choroby nie potwierdzono → porady kompleksowej NIE rozliczysz | §16.13 |
| Spec nie rozlicza swoich deklarantów | Lekarz POZ będący specjalistą nie może konsultować własnych pacjentów za OK | §16.11 |
| Konsultacja telefoniczna jest OK | POZ ↔ specjalista przez teleporadę — można rozliczyć | §16.7 |
| Ferrytyna/B12 ≠ budżet OK | To osobny budżet diagnostyczny (poz. 1.17–1.31), nie OK (poz. 7.x) | §15.1-2 |